与边缘性人格障碍来访者工作的临床指导

尽管不同的作者提出了不同的理论，且有差别，但我对于他们所达成一致的观点还是蛮感兴趣的，因此我要来总结一下这些人的观点，就跟边缘的病人工作他们所达成的一致。首先是大家都认为和边缘的病人工作，治疗关系很重要。尽管治疗关系在其他的治疗当中都很重要，但是在和边缘的病人工作的时候治疗师要尤其关注治疗关系，要去看病人在治疗当中是否感觉到安全，随着治疗的进展他能不能表现出一种持续性，能够有温暖的感觉，并且感觉到被尊重，当然也会有其他的一些感受，但是他首先要产生一些安全温暖的感受。那么这一点可以说是我们在治疗当中优先考虑的。治疗师要去关注治疗关系是不是出现了破裂，如果有的话要及时去修复，这个要优先于你跟病人其他的工作。

第二点，跟边缘的病人工作保持边界，界限是至关重要。因为边缘的病人他总是要去检验治疗关系(重视的)，那么治疗师会发现他想要去拓展这种边界的这种想法是很常见，但这真的是一种糟糕的想法，因为你会发现边缘的病人很难准时跟你去结束治疗，当一节治疗快要结束的时候他总是会有某种情绪的唤起，那么他会觉得治疗师准时结束治疗是一个非常残忍的表现。但是跟边缘的病人准时结束治疗是很重要的。因为他们在早年的经历中，例如跟他人的这种性的边界受到了一些侵扰，所以治疗师要谨慎小心的对待边界的问题。准时结束治疗让病人感觉到安全，而且他要知道你是能够守得住这个边界的。我通常的做法是在结束的时候跟病人讲：我们要结束了，你讲了一个这么痛苦的事情，我也很抱歉在这个时候来讲述，但是我们在下一次治疗当中来继续谈论这一件事，那么等下一次治疗的时候你就等着病人去谈论对你的愤怒，然后帮助他表达出这些愤怒的感受，重要的一点是你不要表现出你是一个很好的、很慷慨的人，如果你这么做会发现病人会在你这里待得越来越久，他会想你这个边界到底在哪里呢。

这些专家都会跟病人的自伤行为签订一些比较明确的协议或合同。他们要去讨论如果他反复出现自杀的企图在治疗中会被怎样的对待，会出现什么样的治疗结果。肯伯格会跟病人这样来工作。当然这不是一些确切的话语，是作为一个一般性的原则，肯伯格会这样跟病人讲：如果你出现了自杀企图我会让你去住院，在医院里面你可以安全的待一段时间。等你出院了以后我再跟你去继续工作一段时间，如果在此之后你再一次出现自杀企图那么我们就要等待一个月再恢复我们的心理治疗，如果接下来再次出现自杀就说明你还没有准备好接受心理治疗工作我们就要等6个月再开始心理治疗，如果再次出现了自杀企图我们就停止心理治疗。你可以看到他会跟病人制定出这样一个渐进的过程，让病人知道自杀会给心理治疗带来什么样的后果。当然其他的学者也会跟病人做出一些类似的约定，或者说规则。他们会和病人讨论如果你割伤自己在治疗中会产生什么样的结果，如果你出现了一些危险的不加防范的性行为，对治疗来说会有些什么样的结果。这个是说明我们跟边缘的病人工作我们要做更多的工作，如果是那些功能比较高的病人是不需要制定这些规则的。

第三点共识是跟边缘的病人工作他们发展出来的一些比较强烈的移情。也就是说对于边缘的病人不太推荐躺椅上的治疗，因为对于那些高功能的病人他们可以很好的运用这种躺椅工作的方式，他们能够去表现出退行，在治疗结束的情绪时候既可以产生强烈的又能够出离这种强烈的情绪。但是边缘的病人他的确是倾向于退行的，他也能够感受到强烈的情绪，但是在一节治疗结束的时候他们很难出离这样强烈的情绪，因此他们更加需要面对面的治疗，这样的话他们不会陷落到那种强烈的幻想当中，他需要能够看到治疗师。

第四点共识是跟边缘的病人工作你不可能不产生强烈的反应。这是从治疗师这方面来讲的。这就意味着跟边缘的病人工作，治疗师自己是会感受到那些强烈的情感的。在我的职业生涯早期我产生过一个幻想，我以为我的这些强烈的情感如果去做出解释的话就会减少，但事实证明我这样想是错了，其实在治疗中，我感觉到自己那些强烈的感受，有时候也很想要去表达出愤怒或批评这样的情绪，可是在治疗中无论是病人还是治疗师，真的很难去应对这些强烈的情感。

第五点共识是边缘的病人会倾向于把治疗师带入到某种困境当中，会让治疗师感到无论怎么做都感觉做错了，例如在治疗中病人沉默的时间越来越长，就会让治疗师感觉到进退两难，如果你想说帮助他出离这样的一种沉默，会让病人感觉到被治疗师控制，但如果等着让病人继续进行下去，病人会感觉到被治疗师抛弃。另外在治疗中治疗师也常常会感觉到我这么做会错，我要那样做也会出于种种原因做错了，所以无论你怎么做你都会错。这也是治疗中常出现的，要解决这样一种困局人们往往会建议你一定程度上寻求病人给你的一些指导，我的方法是问这个病人：你看在治疗中我注意到你出现了长时间的沉默，我也不太确定我怎么做对你会比较好一些?你是喜欢我通过提问帮助你离开这种沉默呢还是你只是要我简单的等到你可以讲那些难以启齿的事情。我会这么来问。有的时候病人会对我这样的询问感到生气，但只要我至少是给他一些信息，让他知道我是想去跟他合作的，我是想要去努力的帮助到他，我是想要他帮助我来帮到他。

第六点共识是当你面对边缘的病人你不能是一种完全的空白状态，完全的中立。这跟高功能的病人工作的时候是不一样的。面对边缘的病人你需要表现出真诚，因为边缘的病人其实是真的自己是很难被治疗的。所以如果你表现出非常的职业性，比较僵硬，他们会觉得你不是那么的真实，对他们也不是那么有帮助。例如因为女性边缘的病人，她来治疗时告诉我：我又割伤我自己了，我知道我们已经工作了很长时间了，而且也取得了一些进展，但是我就是感觉不好，所以我就又割伤我自己。那么治疗师的这种反应是我确实感觉到生气，因为我本来以为我们的治疗已经让他有所改善，但是病人来对我说，你对我感到生气了，不是吗。但是如果我说你能够来讲：你觉得我对你感觉到愤怒你能够多说一些吗?如果我这样跟他说确实我就表现的不那么真实，我认为比较好的做法我认为是这样跟他讲：身为你的治疗师，我的工作就是要帮助你减少这些自我破坏性的行为，你再一次的割伤自己的这一点的确是让我感觉到不开心。我会来询问：你告诉我发生了什么会让你再一次来割伤自己吗?因此我是表现的更加的去探索他的这样的一种表达。

最后一点是大家都推荐的做法：跟边缘的病人工作我们强调需要有督导。因为跟边缘的病人工作其实是蛮复杂的，无论你自己有多好多久的工作经验都需要这一点，即便是肯伯格。他在这方面也已经工作了研究有60年了。但是他还是需要每周一次跟他的团队见面大家都来报病例，肯伯格也会自己来报案例。这是因为跟边缘的病人工作真的是蛮困难的，我们希望至少有一个人来帮助你自己，能够来谈论你的治疗，来谈论治疗当中的强烈的体验强烈的感受。

我应该来谈一谈我的经历。最近这些年我更多的是从事教学，因此临床相对做得少一点，但是我也会有一些比较严重的边缘的病人所以我每一周都会跟我的一位同道谈论我的这些病人来访，确保我自己不会付诸行动。能够对这些病人保持共情，而且能够通过谈论让我强烈的感受挥发掉处理掉。